Endometrioza, jakie daje objawy i jak wygląda diagnostyka?
Endometrioza to choroba, w której tkanka przypominająca błonę śluzową macicy rozwija się poza jamą macicy, najczęściej w obrębie miednicy, i może dawać przewlekły ból miednicy, silny ból miesiączkowy utrudniający codzienne funkcjonowanie, głęboki ból podczas współżycia oraz cykliczne dolegliwości jelitowe lub moczowe nasilające się w okresie miesiączki. Wystąpienie choćby jednego z tych objawów jest sygnałem do konsultacji ginekologicznej, a nie do samodzielnej diagnozy. Drogę do rozpoznania wyznaczają dziś wywiad, badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe, a laparoskopia nie jest już warunkiem koniecznym do postawienia rozpoznania u każdej pacjentki. Poniżej wyjaśniamy też, dlaczego prawidłowy wynik USG sam w sobie nie wyklucza tej choroby.
Spis treści
Jakie objawy mogą wskazywać na endometriozę?
Wytyczna NICE zaleca podejrzewać endometriozę u kobiet, w tym u dziewcząt w wieku 17 lat i młodszych, u których występuje co najmniej jeden z następujących objawów: przewlekły ból miednicy mniejszej, nasilony ból miesiączkowy wpływający na codzienne funkcjonowanie i jakość życia, głęboki ból w trakcie współżycia lub po nim, nasilające się w okresie miesiączki dolegliwości jelitowe, zwłaszcza bolesne oddawanie stolca, nasilające się w okresie miesiączki dolegliwości ze strony układu moczowego, zwłaszcza krew w moczu lub ból przy jego oddawaniu, oraz niepłodność współwystępująca z którymkolwiek z wymienionych objawów, a zbliżoną listę objawów wskazuje również wytyczna ESHRE.
Żaden z tych objawów, wzięty osobno, nie przesądza o rozpoznaniu. Wystąpienie choćby jednego z nich jest podstawą do rozmowy z ginekologiem, a nie do samodzielnej diagnozy.
Objawy warte zgłoszenia ginekologowi
- Przewlekły ból miednicy mniejszej.
- Nasilony ból miesiączkowy, który utrudnia codzienne funkcjonowanie i pogarsza jakość życia.
- Głęboki ból w trakcie współżycia lub po nim.
- Nasilające się w okresie miesiączki dolegliwości jelitowe, zwłaszcza bolesne oddawanie stolca.
- Nasilające się w okresie miesiączki dolegliwości moczowe, zwłaszcza krew w moczu lub ból przy jego oddawaniu.
- Niepłodność, występująca razem z którymkolwiek z powyższych objawów.
Poza najbardziej typowymi dolegliwościami wytyczna ESHRE wymienia też rzadziej występujące objawy mogące nasuwać podejrzenie endometriozy: ból barku oraz cykliczny, pojawiający się wraz z miesiączką ból lub obrzęk w obrębie blizny pooperacyjnej, a przy endometriozie zlokalizowanej poza miednicą także cykliczny kaszel, krwioplucie lub ból w klatce piersiowej, odmę opłucnową związaną z miesiączką oraz przewlekłe zmęczenie.
Wytyczna NICE zaleca też pytać kobiety z podejrzeniem endometriozy, czy chorobę tę rozpoznano u ich krewnych pierwszego stopnia, ponieważ dodatni wywiad rodzinny zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania, co potwierdza WHO, wskazując, że u osób chorujących na endometriozę częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się dodatni wywiad rodzinny w kierunku tej choroby.
Ile zwykle trwa droga do rozpoznania endometriozy?
Przegląd systematyczny obejmujący 17 badań obserwacyjnych, prowadzonych głównie w krajach zachodnich o wysokim dochodzie, wykazał, że całkowity czas od pierwszych objawów do rozpoznania endometriozy mieścił się zwykle w przedziale od około 5 do 12 lat i wyraźnie różnił się między krajami: w Wielkiej Brytanii wynosił zazwyczaj od 5,5 do 8 lat, w Stanach Zjednoczonych od 5 do 8 lat, a w Australii od 6,4 do 8 lat, natomiast WHO ocenia globalny przeciętny czas do rozpoznania na 4 do 12 lat i zaznacza, że dostęp do wczesnej diagnostyki pozostaje w wielu miejscach na świecie ograniczony.
Te dane pochodzą z badań prowadzonych za granicą, a przywołany przegląd systematyczny nie wyodrębnia osobnych wyników dla Polski. Nie da się więc na tej podstawie wskazać jednej liczby lat typowej dla polskich pacjentek, tylko orientacyjny i szeroki zakres, który zależy od kraju oraz od przyjętej definicji momentu wystąpienia pierwszych objawów. Niezależnie od tego, ile czasu upływa od pierwszych objawów, kolejnym krokiem zwykle są wywiad, badanie ginekologiczne i badania obrazowe, opisane w kolejnej części.
Jakie badania wykonuje się przy podejrzeniu endometriozy?
Kobiecie z podejrzeniem endometriozy proponuje się USG przezpochwowe jako badanie pierwszego wyboru, nawet jeśli badanie ginekologiczne jest prawidłowe, ponieważ pozwala ono rozpoznać torbiele endometrialne jajnika i endometriozę głęboką, pomaga wykluczyć inne przyczyny dolegliwości i ukierunkowuje dalsze postępowanie, w tym decyzję o skierowaniu do specjalisty.
Sam przebieg tego badania i sposób przygotowania do niego opisujemy krok po kroku w tekście USG przezpochwowe, jak przebiega badanie. Badania krwi nie są zalecane jako metoda rozpoznawania endometriozy: wytyczna NICE wskazuje, że nie należy stosować oznaczenia CA125 w surowicy w tym celu, a wytyczna ESHRE dodatkowo zaleca, aby nie stosować pomiaru żadnych biomarkerów w tkance endometrialnej, krwi, płynie miesiączkowym lub macicznym do rozpoznawania endometriozy, ponieważ dostępne markery biochemiczne nie mają wystarczającej dokładności diagnostycznej.
Czy prawidłowy wynik USG wyklucza endometriozę?
Prawidłowy wynik badania ginekologicznego oraz USG nie wyklucza endometriozy, a zgodnie z wytyczną NICE skierowanie do dalszej diagnostyki może być konieczne mimo prawidłowego obrazu USG, co potwierdza też wytyczna ESHRE, wskazując, że ujemny wynik badania obrazowego nie wyklucza endometriozy, zwłaszcza jej postaci powierzchownej otrzewnowej.
To jedna z najważniejszych informacji w tej diagnostyce, zwłaszcza dla kobiety, która usłyszała, że wynik USG jest prawidłowy, a mimo to jej objawy się utrzymują. Prawidłowy obraz USG oznacza, że w tym badaniu nie uwidoczniono zmian typowych dla endometriozy, a nie że choroba została wykluczona. Utrzymujące się objawy mimo prawidłowego wyniku USG są więc powodem do dalszej rozmowy z lekarzem, nie sygnałem, że temat jest zamknięty.
Wyspecjalizowane USG przezpochwowe lub rezonans magnetyczny miednicy, zaplanowane i zinterpretowane przez osobę z doświadczeniem w obrazowaniu ginekologicznym, zgodnie z wytyczną NICE mogą rozpoznać i ocenić zasięg endometriozy głębokiej, jednak dokładność obu metod różni się w zależności od rodzaju zmiany. Przegląd systematyczny Cochrane wskazuje, że dla torbieli endometrialnej jajnika obie metody cechują się wysoką czułością i swoistością, natomiast dla endometriozy głębokiej dokładność jest bardziej zmienna, a część oszacowań, zwłaszcza swoistości rezonansu w tym wskazaniu, obarczona jest szerokim przedziałem ufności ze względu na małą liczbę dostępnych badań.
Poniższa tabela zestawia czułość i swoistość USG przezpochwowego oraz rezonansu magnetycznego względem rozpoznania chirurgicznego, według przeglądu systematycznego Cochrane, osobno dla torbieli endometrialnej jajnika i dla endometriozy głębokiej.
| Rodzaj zmiany | Metoda i liczba badań | Czułość | Swoistość |
|---|---|---|---|
| Torbiel endometrialna jajnika | USG przezpochwowe (8 badań, 765 kobiet) | 93% | 96% |
| Torbiel endometrialna jajnika | Rezonans magnetyczny (3 badania, 179 kobiet) | 95% | 91% |
| Endometrioza głęboka | USG przezpochwowe (9 badań, 934 kobiety) | 79% | 94% |
| Endometrioza głęboka | Rezonans magnetyczny (6 badań, 266 kobiet) | 94% | 77% (przedział ufności od 44% do 100%) |
Wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu torbieli endometrialnej oznaczają, że badanie rzadko przeoczy tę zmianę i rzadko wskaże ją tam, gdzie jej nie ma. Przy endometriozie głębokiej dokładność zależy bardziej od doświadczenia osoby wykonującej badanie, a szeroki przedział ufności swoistości rezonansu wynika z małej liczby dostępnych badań, nie z tego, że metoda jest niewiarygodna.
Czy do rozpoznania endometriozy konieczna jest laparoskopia?
Według aktualnej wytycznej ESHRE z 2022 roku oraz zaktualizowanej w 2024 roku wytycznej NICE laparoskopia nie jest już traktowana jako obowiązkowy złoty standard konieczny do rozpoznania endometriozy u każdej pacjentki, lecz jako jedna z opcji diagnostycznych, rozważana zwłaszcza wtedy, gdy wynik badań obrazowych jest prawidłowy, a objawy się utrzymują, lub gdy leczenie empiryczne okazało się nieskuteczne bądź niewłaściwe. Rozpoznanie kliniczne, oparte na objawach i badaniach obrazowych, może wystarczyć, aby rozpocząć leczenie.
To zmiana względem wcześniej powszechnie powtarzanej zasady, że laparoskopia jest jedynym sposobem potwierdzenia endometriozy. Aktualne wytyczne kliniczne stawiają ją dziś w innym miejscu ścieżki diagnostycznej, jako badanie rozważane w wybranych sytuacjach, a nie warunek wstępny rozpoznania.
Nawet prawidłowo przeprowadzona, systematyczna laparoskopia z prawidłowym wynikiem sprawia, że rozpoznanie endometriozy staje się mało prawdopodobne, ale nie wyklucza go całkowicie, ponieważ choroba może mieć postać mikroskopową niewidoczną w trakcie zabiegu, podobnie jak ujemny wynik badania histopatologicznego pobranego wycinka nie wyklucza choroby w stu procentach.
Poniżej zebraliśmy typową drogę diagnostyczną w kolejnych krokach, od pierwszych objawów po ewentualną laparoskopię.
- Objawy i wywiadLekarz pyta o przewlekły ból miednicy, ból miesiączkowy, ból podczas współżycia oraz dolegliwości jelitowe i moczowe nasilające się w okresie miesiączki, a także o endometriozę u krewnych pierwszego stopnia.
- Badanie ginekologiczne i USG przezpochwoweUSG przezpochwowe proponuje się jako badanie pierwszego wyboru, nawet gdy badanie ginekologiczne jest prawidłowe.
- Rezonans magnetyczny w wybranych przypadkachWyspecjalizowany rezonans magnetyczny miednicy bywa pomocny przy ocenie zasięgu endometriozy głębokiej.
- Ewentualna laparoskopiaRozważana zwłaszcza przy prawidłowych badaniach obrazowych i utrzymujących się objawach albo po nieskutecznym leczeniu empirycznym, nie jako obowiązkowy warunek rozpoznania.
Jaki jest związek endometriozy z niepłodnością?
Endometrioza wiąże się z niepłodnością, a według danych WHO wśród kobiet zgłaszających się z niepłodnością nawet od 25 do 50% ma endometriozę, przy czym zbliżony górny zakres sięgający do 50% przywołuje również wytyczna ESHRE.
Sama trudność z zajściem w ciążę nie stanowi jednak samodzielnego dowodu rozpoznania endometriozy ani nie oznacza, że u każdej kobiety z tą chorobą wystąpią problemy z płodnością.
Jaki jest wpływ endometriozy na codzienne życie i samopoczucie?
Według WHO endometrioza może wpływać na współżycie seksualne, oddawanie stolca lub moczu oraz zdrowie psychiczne, w tym zwiększać ryzyko depresji i lęku, a ponieważ obecnie nie istnieje metoda leczenia usuwająca chorobę trwale, postępowanie skupia się na łagodzeniu objawów i ograniczaniu ich długofalowych skutków.
Zakres i nasilenie tych dolegliwości są różne u różnych kobiet, dlatego dalsze postępowanie zawsze ustala się indywidualnie z lekarzem prowadzącym.
Zanim przejdziemy do granic obecnej wiedzy o wczesnym rozpoznaniu, warto zebrać w jednym miejscu najważniejsze fakty z poprzednich części.
- Objawy: przewlekły ból miednicy, silny ból miesiączkowy, głęboki ból przy współżyciu oraz cykliczne dolegliwości jelitowe lub moczowe to sygnały warte zgłoszenia ginekologowi.
- USG: prawidłowy wynik USG przezpochwowego nie wyklucza endometriozy, zwłaszcza jej postaci powierzchownej.
- Laparoskopia: nie jest już obowiązkowym warunkiem rozpoznania, tylko jedną z opcji rozważaną w wybranych sytuacjach, a nawet jej prawidłowy wynik nie wyklucza choroby w stu procentach.
- Niepłodność: wiąże się z endometriozą, ale trudność z zajściem w ciążę sama w sobie nie potwierdza rozpoznania.
- Codzienne życie: endometrioza może wpływać na współżycie, wypróżnienia, oddawanie moczu i zdrowie psychiczne, a leczenie skupia się na łagodzeniu objawów.
Czego obecnie nie wiadomo o wczesnym rozpoznaniu endometriozy?
ESHRE zaznacza, że obecnie brakuje odpowiednich badań potwierdzających wprost, że wcześniejsze rozpoznanie endometriozy w porównaniu z późniejszym samo w sobie poprawia jakość życia, dlatego formułuje wniosek, nie rekomendację, że u kobiet z objawami sugerującymi tę chorobę próby łagodzenia dolegliwości można podejmować metodami empirycznymi, bez oczekiwania na formalne rozpoznanie, albo już po jego ustaleniu.
Innymi słowy, oczekiwanie na formalne rozpoznanie nie musi wstrzymywać rozmowy z lekarzem o łagodzeniu objawów, jeśli lekarz uzna to za zasadne.
Kiedy potrzebne jest skierowanie do specjalisty lub ośrodka referencyjnego endometriozy?
Zgodnie z wytyczną NICE kobietę z objawami lub potwierdzoną endometriozą kieruje się do poradni ginekologicznej, gdy leczenie wstępne jest nieskuteczne, nietolerowane lub przeciwwskazane, gdy objawy istotnie zaburzają codzienne funkcjonowanie, gdy dolegliwości są przewlekłe lub nawracające, lub gdy w badaniu stwierdza się zmiany sugerujące endometriozę bez podejrzenia jej postaci głębokiej, natomiast do wyspecjalizowanego ośrodka referencyjnego endometriozy kieruje się w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia torbieli endometrialnej jajnika, endometriozy głębokiej lub zmian zlokalizowanych poza miednicą.
Ogólne zasady tego, kiedy objaw ginekologiczny wymaga wizyty planowej, a kiedy pilnej konsultacji, wyjaśniamy szerzej w tekście kiedy iść do ginekologa, a kiedy zgłosić się pilnie. Dobre przygotowanie do wizyty, w tym spisanie objawów, momentu ich pojawienia się w cyklu oraz informacji o endometriozie w rodzinie, ułatwia rozmowę z lekarzem, co opisujemy praktycznie w tekście jak przygotować się do wizyty u ginekologa.
Najczęstsze pytania
Czy prawidłowy wynik USG przezpochwowego wyklucza endometriozę?
Nie. Wytyczna NICE i wytyczna ESHRE wskazują, że prawidłowy wynik badania ginekologicznego i USG nie wyklucza endometriozy, a skierowanie do dalszej diagnostyki może być zasadne mimo prawidłowego obrazu USG, zwłaszcza gdy objawy się utrzymują.
Czy do rozpoznania endometriozy zawsze konieczna jest laparoskopia?
Nie. Według aktualnej wytycznej ESHRE z 2022 roku oraz zaktualizowanej w 2024 roku wytycznej NICE laparoskopia nie jest już obowiązkowym warunkiem rozpoznania, tylko jedną z opcji, rozważaną zwłaszcza gdy badania obrazowe są prawidłowe a objawy się utrzymują, lub gdy leczenie empiryczne było nieskuteczne bądź niewłaściwe. Rozpoznanie kliniczne oparte na objawach i badaniach obrazowych może wystarczyć, aby rozpocząć leczenie.
Ile zwykle trwa droga do rozpoznania endometriozy?
Według przeglądu systematycznego badań prowadzonych głównie za granicą, w krajach zachodnich o wysokim dochodzie, całkowity czas od pierwszych objawów do rozpoznania mieścił się zwykle w przedziale od około 5 do 12 lat i wyraźnie różnił się między krajami, na przykład od 5,5 do 8 lat w Wielkiej Brytanii, natomiast WHO ocenia globalny przeciętny czas na 4 do 12 lat. Dane te pochodzą z badań zagranicznych i nie wyodrębniają Polski, dlatego nie da się z nich wyznaczyć jednej liczby dla polskich pacjentek.
Jakie objawy powinny skłonić do wizyty u ginekologa w kierunku endometriozy?
Wytyczna NICE wymienia między innymi przewlekły ból miednicy, nasilony ból miesiączkowy utrudniający codzienne funkcjonowanie, głęboki ból podczas współżycia, cykliczne dolegliwości jelitowe lub moczowe nasilające się w okresie miesiączki oraz niepłodność współwystępującą z tymi objawami. Wystąpienie choćby jednego z nich jest podstawą do konsultacji, a nie do samodzielnej diagnozy.
Czy endometrioza zawsze powoduje niepłodność?
Nie zawsze. Endometrioza wiąże się z niepłodnością i według danych WHO oraz wytycznej ESHRE dotyczy nawet od 25 do 50% kobiet zgłaszających się z niepłodnością, jednak sama trudność z zajściem w ciążę nie potwierdza rozpoznania, a nie u każdej kobiety z endometriozą wystąpią problemy z płodnością.
Źródła i aktualizacja
- NICE, wytyczna NG73 Endometriosis: diagnosis and management, rozdział Recommendations
- NICE, wytyczna NG73, rozdział Rationale and impact, uzasadnienie rekomendacji z aktualizacji 2024 roku
- ESHRE, wytyczna ESHRE guideline: endometriosis (2022), pełny tekst w PMC
- WHO, zestawienie faktów o endometriozie (fact sheet)
- Przegląd systematyczny czasu do rozpoznania endometriozy na świecie, De Corte i wsp., BJOG 2025 (PMC)
- Cochrane, przegląd systematyczny dokładności diagnostycznej badań obrazowych w endometriozie, Nisenblat i wsp. 2016
To nie jest porada medyczna i nie zastępuje konsultacji z lekarzem. W nagłych przypadkach dzwoń pod 112.